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COMO OBTER A SEGUNDA VIA DO SEU CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE

Por heitor
Escrito por heitor

Por algumas ocasiões já conversamos por aqui sobre os variados direitos do usuário de plano de saúde. Mas é muito comum acontecer de o usuário não ter uma cópia de seu contrato junto ao plano de saúde.

O fato de não possuir uma cópia do contrato não desconstitui os direitos do consumidor.

É importante, então, tentar a segunda do contrato junto à operadora do plano.

O primeiro conselho é tentar pelos meios de comunicação que apresentam uma prova escrita da solicitação: e-mail, whatsapp oficial da empresa, chat de aplicativo e afins. Ao elaborar a solicitação da segunda via do contrato de plano de saúde é importante que descreva seu nome completo, bem como número de CPF e ainda, se possível, o número da carteira junto ao plano.

Outro canal interessante para solicitar a segunda via do contrato é o telefone, mas neste caso é necessário que o consumidor solicite o número de protocolo da ligação.

A orientação é que o consumidor faça as solicitações em pelo menos 2 meios de comunicação diferentes, porque em caso de a operadora ignorar a solicitação e não apresentar uma segunda via ao usuário, este terá uma boa prova da má-fé da prestadora.

Estas orientações para obtenção da segunda via do contrato são importantes porque em caso de o consumidor enfrentar algum problema com a empresa, como negativa indevida de cobertura de cirurgias, medicamentos ou exames, este é um documento importante na listagem a ser apresentada ao advogado, para se ingressar com uma demanda judicial.

Mas mesmo quem não consegue o contrato poderá ingressar com a demanda, sobretudo se tiver feito a solicitação, conforme orientações acima.

Se você está enfrentando algum tipo de dificuldade junto à operadora do seu plano de saúde é aconselhável passar por uma consulta com um profissional, para definir qual a melhor estratégia a se adotar em seu caso.

 

Equipe Quirino e Paixão Advogados

 

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Recusa do plano de saúde em fornecer medicamentos para câncer: direito à indenização

Por heitor
Escrito por heitor

Em outras oportunidades, aqui em nosso blog, tratamos do assunto de concessão de medicamentos pelo plano de saúde e pelo SUS.

Esclarecemos, nessas oportunidades, o que o paciente deve fazer para obter os medicamentos, tanto pelo SUS quanto pelo Plano.

Medicamento de Alto Custo e Plano de Saúde – Quirino & Paixão Advogados (site.quirinoepaixao.com.br/)

COMO OBTER MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PELO SUS – Quirino & Paixão Advogados (site.quirinoepaixao.com.br/)

Hoje vamos tratar, especificamente, de uma situação que tem se mostrado extremamente comum e, por isso, tem chegado inúmeros casos ao judiciário, que é a negativa por parte dos planos de saúde de fornecimento de medicamentos para o tratamento dos mais variados tipos de câncer.

Estamos falando de uma doença que, de um modo geral, é extremamente grave e – por óbvio – demanda um acompanhamento muito preciso e o mais ágil possível. Na contramão disso nos deparamos um enorme obstáculo, a morosidade dos planos na análise dos pedidos de medicação – e mais grave – a recusa no fornecimento.

Conforme já esclarecemos anteriormente, o médico que acompanha o paciente é quem define qual o tratamento adequado para sua doença e, assim sendo, não cabe ao plano definir um tratamento alternativo.

Via de regra é importante, apenas, que o medicamento tenha registro junto à ANVISA.

Cláusulas que se mostram muito restritivas e que geram um prejuízo muito gravoso ao consumidor, sobretudo no que diz respeito à manutenção de sua saúde, podem ser declaradas abusivas pelo judiciário.

Há um entendimento predominante nos tribunais de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas pelo plano que ele oferece, mas de forma alguma ele poderá limitar qual o tratamento será fornecido, pois tal incumbência cabe somente ao médico, o profissional que acompanha o paciente.

Assim, o médico deve elaborar um laudo bem detalhado, indicando a gravidade da moléstia, quais tratamentos já foram feitos, porque outras opções são ineficazes no caso e porque tal medicação é a mais indicada ao caso, bem como deve descrever sobre a urgência do tratamento. Uma vez feito isso, mostra-se irregular a negativa por parte do plano de saúde de negar o tratamento.

Diante dessa negativa dos planos, que inclusive coloca em risco a saúde e a vida dos segurados, cabe o pedido de INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, afinal já não basta a pessoa estar com uma grave moléstia, ainda tem que se socorrer do judiciário para fazer valer um direito que é seu, que é o de ter o melhor tratamento possível para a manutenção de sua saúde.

Os Tribunais nacionais vêm reconhecendo o direito do consumidor a receber uma justa indenização quando têm seu pedido de tratamento negado pelo plano. Em casos de câncer as indenizações são muito frequentes, diante da gravidade da doença e do risco que o plano coloca o paciente diante de sua negativa de fornecer o tratamento requerido pelo médico.

Portanto, quem vivencia esta situação de negativa de fornecimento de medicamento necessário para o tratamento de moléstia grave, como o câncer, deve procurar o auxílio de um profissional para solucionar a questão.

 

Equipe Quirino e Paixão Advogados

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COMO OBTER MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO PELO SUS

Por heitor
Escrito por heitor

Quem acompanha as nossas postagens aqui no blog, recentemente falamos sobre a obtenção dos medicamentos de alto custo através dos planos de saúde. Mas também é possível obter os mesmos pelo SUS, sendo necessário cumprir alguns requisitos. Hoje vamos explicar o passo a passo.

Primeiramente, para quem não leu a postagem anterior sobre medicação de alto custo, vamos recapitular a conceituação.

Os medicamentos de alto custo são aqueles que, conforme o próprio nome já diz, têm um preço mais alto e, ainda, são medicamentos utilizados em casos de doenças crônicas, graves ou raras, e – também – muitas vezes medicamentos não encontrados em farmácias comuns.

Há uma lista extensa de medicamentos de alto custo que são fornecidos pelo SUS. Os medicamentos são os mesmos em todo o território nacional e as secretarias de saúde estaduais também disponibilizam a listagem, como por exemplo a de Minas Gerais: LISTA DE MEDICAMENTOS CEAF 16-05-2022.pdf (saude.mg.gov.br).

O paciente não precisa estar fazendo acompanhamento médico pelo SUS, para solicitar aludida medicação pelo sistema. O médico pode ser particular e/ou do plano de saúde, isso não impede a concessão dos remédios.

Para obtenção do(s) medicamento(s) o médico deverá emitir um laudo, especificando a necessidade do tratamento. O paciente deve ingressar na página da Secretaria Estadual de Saúde de seu Estado e ver a documentação que deve ser apresentada.

Após isso, a documentação passa por análise e estando tudo de acordo, há a aprovação de liberação do(s) medicamento(s). Assim, o paciente passará a retirar o(s) remédio(s) diretamente na Secretaria de Saúde ou em local indicado, gratuitamente.

Para o caso de medicamentos que não constam na listagem do SUS ou que mesmo constando na listagem, não são fornecidos para aquela doença específica, muito possivelmente haverá a negativa do fornecimento do medicamento. Nesse tipo de situação, após o médico confirmar que aquela é a medicação adequada para o tratamento, o paciente poderá procurar a ajuda de um advogado de confiança e fazer o requerimento pela via judicial.

 

Equipe Quirino e Paixão Advogados

 

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Medicamento de Alto Custo e Plano de Saúde

Por heitor
Escrito por heitor

Os medicamentos de alto custo são aqueles que, conforme o próprio nome já diz, têm um preço mais alto e, ainda, são medicamentos utilizados em casos de doenças crônicas, graves ou raras, e – também – muitas vezes medicamentos não encontrados em farmácias comuns.

Há uma lista extensa de medicamentos de alto custo que são fornecidos pelo SUS, mas quem dispõe de plano de saúde, pode requerer estes medicamentos diretamente do plano, sem a necessidade de ficar refém do SUS, onde, por muitas vezes a medicação fica em falta.

O primeiro passo para obtenção do medicamento é a prescrição médica. O profissional que acompanha o paciente deve elaborar um laudo bem detalhado, especificando claramente o porquê de aquela medicação ser indispensável ao tratamento, ao invés de uma outra mais simples e de baixo custo, bem como deve constar também a urgência de início do tratamento.

Com este pedido em mãos, o usuário deve fazer o pedido do fármaco junto ao seu plano de saúde, que em um primeiro momento deve negar o pedido, sob a alegação de que não é obrigatório o fornecimento ou que não está previsto no rol da ANS.

O que vai definir se este medicamento deve ser fornecido ou não é se existe aprovação do mesmo pela ANVISA. Uma vez que o medicamento tem registro junto à ANVISA, quem define o tratamento é o médico que acompanha o paciente. Assim, havendo registro e indicação motivado do médico, o plano de saúde deverá fornecer a medicação.

Havendo a negativa por parte do plano, será possível ingressar com uma demanda judicial, a fim de obter a aludida medicação. É importante ter em mãos um laudo muito bem elaborado e detalhado, especificando a doença, os tratamentos que já foram feitos, a razão da necessidade daquele remédio e especificar a urgência do início de tratamento.

Se passar por este tipo de situação, busque uma consulta com um profissional de confiança, a fim de que seu caso seja devidamente avaliado e seja definida a possibilidade ou não de requerer o auxílio pela via judicial.

 

Equipe Quirino e Paixão Advogados

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O HOME CARE – OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE

Por heitor
Escrito por heitor

Você sabe o que é “home care”? Este termo refere-se a uma modalidade de tratamento de saúde que é feito diretamente na residência do paciente, ao invés de ser em um hospital, clínica e afins.

Por muitas vezes o médico que acompanha o tratamento de uma pessoa determinada que a mesma deve receber este tipo de tratamento, que certamente é extremamente oneroso caso não seja coberto pelo plano de saúde.

Geralmente ocorre a seguinte situação: Um paciente está em tratamento hospitalar, com internação, via plano de saúde. Em determinado momento o médico verifica que será possível seguir o tratamento em casa, mas com acompanhamento (que será detalhado pelo médico). Ocorre que em quase totalidade dos casos o plano de saúde nega este atendimento, sob a alegação de que o mesmo não está previsto nem contrato, nem em rol da ANS. Nesse momento também o plano já não cobre mais a internação, diante da sua desnecessidade. Nesta situação o paciente fica, então, desamparado.

O que fazer neste tipo de situação?

O primeiro passo é solicitar que médico faça um laudo médico o mais detalhado possível. Neste laudo deve constar todo o acompanhamento que o paciente precisa, periodicidade de visitas médicas e de outros profissionais, quais medicamentos e equipamentos são necessários e tudo mais que o médico considerar pertinente. Deve, inclusive, justificar o porquê de aquele tratamento ser o mais adequado para o caso.

Com este laudo em mãos, o consumidor deve fazer um requerimento junto à operadora do plano de saúde e aguardar a resposta. Se esta for negativa, caberá o ingresso com uma demanda judicial, para requerer a prestação de serviço.

Logicamente que este pedido judicial será amparado por um pedido liminar, dada a urgência do caso. Assim, brevemente o juiz deve analisar o pedido e, estando presentes os requisitos para concessão da medida, o plano já é citado com a obrigação de providenciar o “home care”.

Ainda que a ANS trate a concessão dos serviços “HOME CARE” como uma faculdade das operadoras de planos de saúde, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp nº 1.537.301/RJ, firmou a jurisprudência de que as citadas operadoras serão OBRIGADAS a ofertarem os serviços quando há possibilidade de a internação domiciliar substituir a internação hospitalar, desde que cumpridos os  seguintes requisitos:

  • de haver condições estruturais da residência;
  • de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente;
  • da indicação do médico assistente;
  • da solicitação da família;
  • da concordância do paciente;
  • da não afetação do equilíbrio contratual

Em sendo verificada a ocorrência de todos estes requisitos, a negativa de cobertura do sistema home care se mostra medida abusiva por parte do plano de saúde.

A partir do momento em que a doença que acomete o consumidor, é prevista no rol de doenças cobertas no rol da ANS e não existe qualquer previsão de exclusão da doença no contrato, todos os tratamentos necessários, então, serão cobertos também. Isso porque quem determina o tratamento necessário para determinada moléstia é o médico que acompanha o paciente, pois é a pessoa que tem capacidade técnica para definir o que é ou não adequado ao caso. Não cabe ao plano de saúde definir a adequação ou não do tratamento.

A principal orientação que podemos dar, de uma forma geral, é que quando seu plano de saúde negar alguma cobertura, antes aceitar aquilo como uma verdade absoluta, procure a orientação de um profissional, para verificar se no caso existe alguma abusividade por parte da operadora.

 

Equipe Quirino e Paixão Advogados

 

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MANUTENÇÃO DA FERTILIDADE – DOENÇA GRAVE – COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE

Por heitor
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A jurisprudência amplamente dominante no Brasil sinaliza para a NÃO cobertura, por parte dos planos de saúde, dos chamados tratamentos de fertilidade, notadamente o tratamento de fertilização in vitro (FIV), que é o mais caro deles.
Mas existe alguma situação em que os planos de saúde devem arcar com o tratamento de fertilidade?
O primeiro ponto a se destacar é que se trata de posição dominante, mas vira e mexe é possível encontrar decisões isoladas em que os planos são compelidos a arcar com os gastos do tratamento. Mas realmente, de um modo geral, quando esses pedidos chegam ao judiciário, a improcedência é o caminho da maioria esmagadora dos casos.
Situação de excepcionalidade decidida pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) nesse ano de 2020 foi um caso em que a Autora/consumidora requereu que seu plano de saúde arcasse com o congelamento de seus óvulos antes que ela iniciasse o tratamento de quimioterapia, para câncer de mama.
Para justificar seu pedido a Autora apresentou laudos indicando que o tratamento quimioterápico teria grande capacidade de reduzir bruscamente sua reserva ovariana, levando, até mesmo à falência ovariana.
Em muitos casos pelo país as pessoas ingressam com o pedido de tratamento de fertilidade depois que já passou por um outro tratamento que lhe levou à infertilidade. Esses casos caem na situação apresentada ao inicio, em que os pedidos costumam ser julgados improcedentes, pois não existe a obrigatoriedade de que os planos custeiem aludidos tratamentos.
Situação diversa é esta apresentada acima, em que a pessoa iniciaria o tratamento contra o câncer e como um dos efeitos colaterais é justamente a perda ou diminuição da fertilidade, então o congelamento dos óvulos, a criopreservação, entraria como parte do tratamento do câncer, devendo, assim ser coberto pelo plano de saúde. O STJ decidiu nesse sentido, no Resp 1.815.796/RJ.
Nesta decisão, inclusive, como foi considerada abusiva a negativa do plano, houve reconhecimento de dano moral, com condenação do plano ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a este título, além, claro, da cobertura de tratamento de congelamento de óvulos.


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O HOME CARE OU INTERNAÇÃO DOMICILIAR

Por heitor
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Nos últimos anos, o tratamento médico na modalidade “HOMECARE”, ou seja, realizado no domicílio da pessoa doente, tem causado intensa discussão entre os requerentes e as empresas operadoras de planos de saúde, que, muitas vezes, recusam-se a ofertar o serviço.

Tais empresas se utilizam do argumento de que não há previsão legal expressa de que são OBRIGADAS a procederem com o custeio da assistência à saúde no ambiente domiciliar.

Em primeiro lugar, cumpre ressaltar que existem três tipos de tratamentos na modalidade “HOMECARE”: atenção domiciliar, assistência domiciliar e internação domiciliar, conforme abaixo esclarecido:

a) ATENÇÃO DOMICILIAR – mais abrangente, contempla as duas modalidades a seguir; traz ações de promoção à saúde, prevenção, reabilitação, tratamento de doenças, etc.;

b) ASSISTÊNCIA DOMICILIAR – conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio em favor do paciente;

c) INTERNAÇÃO DOMICILIAR – conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Essa última consiste na atenção em tempo INTEGRAL ao paciente com quadro clínico extremamente complexo e com necessidade de tecnologias especializadas.

Ainda que a ANS trate a concessão dos serviços “HOMECARE” como uma faculdade das operadoras de planos de saúde, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp nº 1.537.301/RJ, firmou a jurisprudência de que as citadas operadoras serão OBRIGADAS a ofertarem os serviços quando há possibilidade de a internação domiciliar substituir a internação hospitalar, desde que cumpridos os  seguintes requisitos:

  • de haver condições estruturais da residência;
  • de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente;
  • da indicação do médico assistente;
  • da solicitação da família;
  • da concordância do paciente;
  • da não afetação do equilíbrio contratual

Em sendo verificada a ocorrência de todos estes requisitos, a negativa de cobertura do sistema home care se mostra medida abusiva por parte do plano de saúde.

A partir do momento em que a doença que acomete o consumidor, é prevista no rol de doenças cobertas no rol da ANS e não existe qualquer previsão de exclusão da doença no contrato, todos os tratamentos necessários, então, serão cobertos também. Isso porque quem determina o tratamento necessário para determinada moléstia é o médico que acompanha o paciente, pois é a pessoa que tem capacidade técnica para definir o que é ou não adequado ao caso. Não cabe ao plano de saúde definir a adequação ou não do tratamento.

A principal orientação que podemos dar, de uma forma geral, é que quando seu plano de saúde negar alguma cobertura, antes aceitar aquilo como uma verdade absoluta, procure a orientação de um profissional, para verificar se no caso existe alguma abusividade por parte da operadora.

Equipe Quirino e Paixão Advogados

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O FAMOSO ROL DA ANS E A NEGATIVA DE COBERTURA PELOS PLANOS DE SAÚDE

Por heitor
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Dentro das inúmeras questões relacionadas aos planos de saúde e problemas enfrentados pelos consumidores, um dos principais deles é a situação do rol dos procedimentos previsto pela ANS e o que os planos devem cobrir.

A situação mais comum vivenciada pelos consumidores é uma resposta do plano, de forma genérica e sem qualquer outra especificação, alegando que tal exame ou procedimento não está autorizado a ser realizado pelo plano por ausência de previsão no famoso rol da ANS. Você certamente já deve ter passado por essa situação ou conhece alguém que já passou, não é mesmo?

Vamos analisar, então, quando é correto o plano negar um procedimento e quando ele age em desconformidade com os ditames legais e jurisprudenciais.

O primeiro ponto que devemos analisar é que o rol da ANS faz a previsão do mínimo, prevê o indispensável a ser coberto pelos planos. Mas na prática, o que vemos é os planos de saúde agindo como se o rol fosse taxativo, ou seja, não estando claramente previsto, deve ser negada a cobertura. E não é bem assim que deve ser.

Uma questão relevante, por exemplo, é que a evolução da medicina, cada vez mais se dá de forma bem rápida e o rol da ANS de forma alguma é atualizado na mesma velocidade. Sendo assim, impossível ignorar a necessidade de aceitação de um procedimento ainda não previsto no aludido rol, mas já reconhecidamente relevante em tratamentos de moléstias.

 Ponto muito importante a ser destacado é a habitualidade com a qual os planos de saúde negam a realização de determinados exames e/ou procedimentos, soba famigerada alegação de ausência de previsão no rol da ANS, mas ao se analisar detidamente percebe-se que a doença é prevista dentre as cobertas pelo plano.

Nesse tipo de situação é abusiva a negativa por parte do plano, pois uma vez que a doença é coberta pelo plano, quem define quais exames e procedimentos são necessários para o tratamento da doença é o médico assistente do paciente/consumidor, cabe a ele definir os métodos aplicáveis ao caso, a fim de salvaguardar a saúde do beneficiário. Não pode o plano querer definir o que deve ou não ser usado no tratamento.

Então é importante que o consumidor analise o seu contrato junto ao plano para verificar se a doença que lhe acomete está excluída da cobertura pelo plano. Não havendo exclusão, não poderá o plano de saúde negar a realização de exames e procedimentos indicados pelo médico, que é a pessoa capacitada e habilitada para definir o tratamento.

Assim, dependendo da gravidade da situação enfrentada pelo consumidor ao ter a cobertura de um exame ou procedimento negado pelo plano de saúde, pode até ser caso em que cabe o pedido de indenização por danos morais.

Continue acompanhando nosso blog, porque teremos mais conteúdos relacionados aos planos de saúde.

Equipe Quirino e Paixão Advogados

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Dicas

O plano de saúde pode definir ou restringir qual o tipo de tratamento ou cirurgia será aplicado no meu caso?

Por heitor
Escrito por heitor

                O número de processos judiciais envolvendo plano de saúde continua a aumentar. Dados do Tribunal de Justiça de São Paulo dão conta de que o número de ações contra os planos aumentou 900% nos últimos 8 anos.

São vários os problemas que envolvem a relação do consumidor com seu plano de saúde. Reajuste de mensalidade; negativa de atendimento, falta de hospitais e médicos credenciados, etc.

Um dos conflitos com plano de saúde que segue esta onda de aumento de processos envolve a escolha ou definição do tratamento que será aplicado ao paciente.

 É cada vez mais comum.

Seu médico diagnostica sua doença e opta por determinado tipo de cirurgia. Após encaminhar o pedido, cumprir as exigências da burocracia, seu plano de saúde nega a cobertura, alegando que aquele procedimento específico não será aceito, mas somente um outro tipo de técnica ou tratamento.

Acontece que seu médico foi claro na indicação. Para seu caso, o melhor tratamento é aquele.

E aí? O plano de saúde pode negar? Ora, se existe outra opção de tratamento, é razoável que o plano cubra uma delas e não outra?

A Justiça já enfrenta esta questão faz tempo. E hoje as decisões prevalecem no sentido de que deve ser realizado o tratamento prescrito pelo seu médico. É o médico a pessoa capaz de identificar qual o tratamento oferece menos riscos e é mais adequado para sua situação.

Assim, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão ou não cobertura. É legítimo e legal.

Agora, é considerada uma regra abusiva aquela que exclui técnicas, cirurgias e até mesmo exames – especialmente quando o médico entende ser aquele tratamento essencial para a saúde do paciente.

É seu médico que definirá qual a cirurgia será utilizada.

O que fazer diante desta situação?

Bom, a tentativa de solução amigável é sempre a melhor. Reúna a documentação médica e argumente junto ao seu plano de saúde. Exija que a resposta seja dada por escrito.

Se não adiantar ou, ainda, caso a situação seja de emergência e você não tenha tempo para esperar, a recomendação é procurar seu advogado de confiança.

Reúna seu contrato, a prescrição do médico (se possível, obtenha com seu médico uma declaração detalhada justificando a necessidade do tratamento) e a negativa do plano de saúde.

Não existe “receita de bolo”. Cada caso deve ser analisado individualmente.

Esperamos ter ajudado!

 

Equipe Quirino e Paixão Advogados

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