Receber a indicação de um medicamento de alto custo pode ser um momento difícil.
Além da preocupação com a saúde, vem também o impacto financeiro — muitos desses medicamentos custam milhares de reais por mês.
E é justamente nesse momento que surge a dúvida: O plano de saúde é obrigado a custear esse medicamento?
A resposta, em muitos casos, é SIM.
Mas existem alguns pontos importantes que você precisa entender.
O que são medicamentos de alto custo?
São medicamentos com valores elevados, normalmente utilizados em tratamentos mais complexos, como:
Doenças autoimunes
Tratamentos oncológicos
Doenças raras
Condições neurológicas
Tratamentos contínuos e de longa duração
Muitas vezes, esses medicamentos não são facilmente acessíveis pelo SUS ou possuem fila de espera, o que leva o paciente a buscar o plano de saúde.
O plano pode negar o fornecimento?
Infelizmente os planos negam frequentemente arcar com os custos destes medicamentos.
As justificativas mais comuns são:
“O medicamento não está no rol da ANS”
“Uso off-label” (fora da bula)
“Tratamento experimental”
“Não há cobertura contratual”
“Medicamento de uso domiciliar”
Quando o plano de saúde deve custear o medicamento?
Quando o plano nega seu pedido, o caminho é fazer um processo judicial contra a operadora do plano de saúde.
Para conseguir a decisão favorável, a Justiça vem exigindo o seguinte:
1. Prescrição médica
O medicamento precisa ter sido indicado por um médico que acompanha o paciente.
Esse é o ponto mais importante.
2. Necessidade comprovada
O relatório médico deve explicar:
A doença; por que aquele medicamento é necessário e o risco de não utilizar
3. Registro na ANVISA
Via de regra, o medicamento precisa ter registro na ANVISA.
Isso demonstra que ele é seguro e autorizado no Brasil.
4. Existência de cobertura da doença
Se o plano cobre a doença, ele não pode limitar o tipo de tratamento.
Ou seja:
não pode dizer “cubro a doença, mas não o remédio”.
E se o plano negar?
Se houver negativa, você não precisa aceitar isso de imediato.
Existe um caminho claro a seguir.
Passo a passo para agir em caso de negativa
1. Peça a negativa por escrito
O plano de saúde é obrigado a fornecer.
Esse documento será essencial. Pode ser pelo aplicativo do plano, e-mail da ouvidoria. Mas é preciso ter a prova, por escrito, que o plano recusou seu pedido.
2. Solicite um relatório médico completo
Um relatório médico completo, como descrito acima.
3. Reúna documentos
Identidade, CPF, comprovante residência, carteirinha do plano, a prova que o plano negou, pedido médico e demais documentos médicos (exames, indicações de tratamentos anteriores, receitas médicas, etc)
4. Procure um advogado especializado
Com esses documentos, é possível ingressar com uma ação judicial. Em nosso escritório temos advogados aptos a te ajudar.
É possível conseguir o medicamento rápido?
Sim.
Na maioria dos casos, é possível pedir uma liminar (decisão urgente).
Isso significa que o juiz pode determinar que o plano forneça o medicamento em poucos dias, antes mesmo do fim do processo.
Especialmente quando há risco à saúde.
Conclusão
Se você ou alguém da sua família precisa de um medicamento de alto custo, saiba que:
A negativa do plano não é o fim do caminho
Existem direitos garantidos pela lei
E, muitas vezes, é possível conseguir o tratamento pela Justiça — e com rapidez
Precisa de ajuda?
Cada caso precisa ser analisado com cuidado.
Se você recebeu uma negativa do plano de saúde, busque orientação.
Com a documentação correta e uma estratégia adequada, é possível garantir o acesso ao tratamento necessário.
Heitor Quirino
Equipe Quirino e Paixão
