Determinadas condições de saúde exigem uma atenção especial que se estende às internações hospitalares ou, ainda, diante da situação vivida, são de suma importância para ter dignidade durante um tratamento de saúde.
O “Home Care” ou “Assistência Médica Domiciliar” é uma forma de realizar cuidados de saúde no ambiente domiciliar, muito indicado para pacientes com condições crônicas, como Alzheimer, pessoas em recuperação de Acidente Vascular Cerebral (AVC), pacientes oncológicos em cuidados paliativos, pacientes vegetativos, entre outras condições que exigem um tratamento multidisciplinar de cuidados à saúde, substituindo a internação hospitalar.
Mas você pode estar se perguntando: o plano de saúde é obrigado a fornecer esse tipo de tratamento? A resposta é: depende.
Para início de conversa, precisamos entender que é comum que os planos de saúde neguem o fornecimento do Home Care, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS ou de que não há previsão contratual expressa. No entanto, esse tipo de negativa nem sempre é válida.
O entendimento dos tribunais é de que o rol da ANS é taxativo mitigado, ou seja, estabelece que este é a regra geral, mas permite exceções para tratamentos não listados, desde que haja comprovação científica robusta, prescrição médica e ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol, com o objetivo de equilibrar a proteção ao consumidor e a previsibilidade para os planos de saúde, vez que se tratam de tratamentos indispensáveis à saúde e à vida do paciente.
Desse modo, se a internação hospitalar está prevista no contrato, o plano não pode recusar o Home Care, quando este substitui a internação e apresenta igual ou maior benefício ao paciente.
Ainda, em todos os casos, a operadora não pode substituir a indicação médica por critérios administrativos. Portanto, conforme explicado, o plano de saúde obrigado a fornecer o tratamento em domicílio, na hipótese descrita.
Mas tratamentos domiciliares não se limitam à substituição da internação hospitalar e o caso que está gerando a sua dúvida pode ser enquadrado em outras duas situações.
Caso seja uma atenção domiciliar básica, o plano de saúde poderá negá-lo, pois é da responsabilidade da família realizar certas atividades de cuidado básico à saúde.
Ocorre que, a depender da prescrição médica e real necessidade, poderá ser realizado questionamento judicial, quando esse cuidado “extrapola” a capacidade familiar, adentrando especificidades que fogem da capacidade da família de, inclusive, garantir uma dignidade à pessoa enferma. É essa negativa do plano de saúde que costuma ser mais frequente e a que costuma exigir um empenho judicial.
Caso a atenção domiciliar seja média, como quando existe uma necessidade de oxigenoterapia, monitoramento periódico de sinais vitais, uma aparelhagem mais robusta e, evidentemente, profissionais capacitados, evidencia-se uma situação em que o Home Care substitui uma internação prolongada, em que os tribunais tendem a decidir pela necessidade de cobertura do plano de saúde.
Em geral, o ideal é entender as peculiaridades do caso concreto, para que seja possível avaliar a necessidade do paciente, que deve ser definida por um profissional capacitado, não podendo o plano de saúde reduzir o nível de atendimento por critérios administrativos ou financeiros.
Procure sempre um advogado especializado para avaliar o seu caso e entender se a negativa recebida pelo seu plano de saúde ainda pode ser revertida, garantindo o cumprimento do contrato e, principalmente, uma condição de vida melhor em um momento tão delicado da vida.
Equipe Quirino e Paixão Advogados.