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Dentro das inúmeras questões relacionadas aos planos de saúde e problemas enfrentados pelos consumidores, um dos principais deles é a situação do rol dos procedimentos previsto pela ANS e o que os planos devem cobrir.

A situação mais comum vivenciada pelos consumidores é uma resposta do plano, de forma genérica e sem qualquer outra especificação, alegando que tal exame ou procedimento não está autorizado a ser realizado pelo plano por ausência de previsão no famoso rol da ANS. Você certamente já deve ter passado por essa situação ou conhece alguém que já passou, não é mesmo?

Vamos analisar, então, quando é correto o plano negar um procedimento e quando ele age em desconformidade com os ditames legais e jurisprudenciais.

O primeiro ponto que devemos analisar é que o rol da ANS faz a previsão do mínimo, prevê o indispensável a ser coberto pelos planos. Mas na prática, o que vemos é os planos de saúde agindo como se o rol fosse taxativo, ou seja, não estando claramente previsto, deve ser negada a cobertura. E não é bem assim que deve ser.

Uma questão relevante, por exemplo, é que a evolução da medicina, cada vez mais se dá de forma bem rápida e o rol da ANS de forma alguma é atualizado na mesma velocidade. Sendo assim, impossível ignorar a necessidade de aceitação de um procedimento ainda não previsto no aludido rol, mas já reconhecidamente relevante em tratamentos de moléstias.

 Ponto muito importante a ser destacado é a habitualidade com a qual os planos de saúde negam a realização de determinados exames e/ou procedimentos, soba famigerada alegação de ausência de previsão no rol da ANS, mas ao se analisar detidamente percebe-se que a doença é prevista dentre as cobertas pelo plano.

Nesse tipo de situação é abusiva a negativa por parte do plano, pois uma vez que a doença é coberta pelo plano, quem define quais exames e procedimentos são necessários para o tratamento da doença é o médico assistente do paciente/consumidor, cabe a ele definir os métodos aplicáveis ao caso, a fim de salvaguardar a saúde do beneficiário. Não pode o plano querer definir o que deve ou não ser usado no tratamento.

Então é importante que o consumidor analise o seu contrato junto ao plano para verificar se a doença que lhe acomete está excluída da cobertura pelo plano. Não havendo exclusão, não poderá o plano de saúde negar a realização de exames e procedimentos indicados pelo médico, que é a pessoa capacitada e habilitada para definir o tratamento.

Assim, dependendo da gravidade da situação enfrentada pelo consumidor ao ter a cobertura de um exame ou procedimento negado pelo plano de saúde, pode até ser caso em que cabe o pedido de indenização por danos morais.

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Equipe Quirino e Paixão Advogados