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Reembolso de despesas médicas pelo plano de saúde nunca foi um procedimento totalmente fácil. Ocorre que recentemente os desentendimentos entre clientes e operadoras vem aumentando.

Com frequência surgem matérias em que representantes dos planos se queixam de dificuldades financeiras e sugerem que estão aumentando as exigências e dificultando o reembolso de despesas aos seus clientes.
Esta situação conflituosa, claro, acaba por ser levado ao Judiciário. Consumidores insatisfeitos com os procedimentos dos planos de saúde ou até mesmo com a negativa/indeferimento do reembolso reclamam seus direitos na Justiça.

Bom, fizemos um apanhado das decisões mais recentes sobre o tema aqui no Estado de Minas Gerais, verificando quando a Justiça dá razão ao usuário e o que o consumidor deve se preocupar em fazer para garantir o reembolso:

• Contrato: verifique algumas regras básicas

Solicite uma cópia do seu contrato. É neste documento que será possível conferir se você terá mesmo direito ao reembolso e qual é o procedimento.

• Guarde provas que você tentou resolver o problema

Se você está tentando atendimento na rede credenciada e não consegue, você precisa ter provas disso. Se você está tentando agendar uma consulta ou um procedimento e não há vagas, tente fazer com que esta dificuldade fique por escrito. Uma das melhores maneiras de se provar é ter um e-mail da local onde tenta o atendimento informando da falta de datas ou efetivamente negando o atendimento. Vale também conversa pelo whatsapp. Em alguns casos laboratórios colocam cartazes informando que não estão atendendo ou limitando o atendimento para determinado plano de saúde. Uma foto deste cartaz, mostrando o ambiente do laboratório, também poderá contribuir.

Se no seu caso você já pagou por um atendimento e está tentando o reembolso, também será necessário ter provas de que o plano negou ou que está demorando muito a te responder. Nesta situação costuma ser mais fácil ter e-mails do plano de saúde. Vale também prints de tela do sistema da operadora e até mesmo protocolo em papel físico. O que importa é deixar claro que você pediu o reembolso e não foi atendido.

Estas duas provas – de que não conseguiu atendimento na rede conveniada e que solicitou reembolso – são cruciais em eventual processo judicial.

A prova de que não conseguiu atendimento na rede credenciada elimina uma das principais defesas do plano de saúde: a de que você poderia ter usado a rede deles.

Já a prova de que você tentou o reembolso e não conseguiu é o que justifica sua necessidade de fazer o pedido judicialmente.

Ah! Se você escolheu fazer o tratamento fora da rede credenciada por alguma outra razão (porque entende ser a melhor opção, por questão de confiança, etc) não quer dizer que não terá direito ao reembolso. Mas, de acordo com seu contrato, o reembolso pode ser limitado ao que a operadora paga para sua rede credenciada, restando sua obrigação de completar a diferença.

• Apresente a nota fiscal do serviço prestado e, preferencialmente, também do comprovante de pagamento

Apresentar a nota fiscal com a despesa médica é obrigatório. É um documento indispensável para demonstrar o serviço prestado e seu valor. Mais recentemente operadoras de plano de saúde passaram a exigir também a comprovação de pagamento (comprovante de transferência bancária, comprovante operação do cartão). Esta postura dos planos de saúde é questionável e não são todos juízes que concordam com esta exigência. Agora, se você tem o comprovante do pagamento, é um argumento a menos para os planos de saúde, não é mesmo? Então apresente também este documento.

Lembre-se que em algumas situações vividas pelos usuários pode ser reconhecido também o dano moral, que pode representar o pagamento de indenização. Isto depende da gravidade do caso e dos transtornos causados aos consumidores – uma avaliação caso a caso e que demanda a opinião de advogado especialista no assunto.

Equipe Quirino e Paixão Advogados