PERGUNTAS E RESPOSTAS SOBRE PLANO DE SAÚDE
O que são carências e quais são permitidas?
É uma espécie de “quarentena” que o consumidor deve cumprir até começar a usar o plano. A saber:
24 horas para urgências e emergências
180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias
300 dias para partos (prematuros são permitidos como urgência)
2 anos em casos de outras doenças e lesões já existentes
Estes são os prazos máximos da carência. O seu plano de saúde pode trabalhar com prazos menores, nunca maiores ao indicados acima.
O Plano de Saúde deve fornecer medicamentos?
O plano de saúde deve fornecer os medicamentos, se a cobertura hospitalar estiver contratada. Neste caso, quem é internado pelo plano ou sofre cirurgia tem direito a todos os medicamentos necessários durante a estadia no hospital.
Posso ter acompanhante durante a internação?
Depende. Se essa cobertura tiver sido contratada, sim. De qualquer forma, acompanhantes sempre são permitidos se o paciente tiver menos de 18 anos ou mais de 60.
E em caso de erro médico? Como proceder?
Em caso de vítima de erro médico cometido por médico credenciado pelo plano de saúde, o paciente pode pedir indenização ao plano, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor. Se preferir, também pode processar o médico, desde que seja responsabilidade dele.
Reajuste anual é livre?
Nos contratos novos, o reajuste anual deve seraprovado pela ANS eprevisto no contrato. No caso dos contratosantigos (firmados até 31/12/1998), também deve ser aplicado o mesmo índice dereajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos.
O atendimento pode ser negado por atraso no pagamento?
Só se admite suspensão do atendimento ou cancelamento do contratose o consumidor atrasar mais de 60 dias, desde que notificadopreviamente até o 50º dia.A operadora só pode cancelar o contrato unilateralmente em caso de fraude ouquando o consumidor atrasar o pagamento por mais de 60 dias no ano,consecutivos ou não. O usuário, entretanto, precisa ser notificado até o 50ºdia de inadimplência.
Exclusão do plano por doença preexistente
Aoperadora,normalmente, exige uma declaração na qual consumidor e dependentesapontam a presença ou não de doença e lesões preexistentes. Se o consumidor não tiver conhecimento do problema, a doença não podeser consideradapreexistente.
O que fazer quando houver descredenciamento de hospital, laboratório, médicos eoutros serviços?
Nos contratos novos, o plano de saúde deve substituir o hospital poroutro equivalente. A mudança deve ser comunicada aos consumidorese à ANS com pelo menos 30 dias de antecedência. Caso o consumidoresteja internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora arcará comas despesas até a alta hospitalar.Com relação ao descredenciamento de laboratórios e profissionais, bemcomo os referentes a contratos antigos, a rede credenciada deve ser mantida, a não ser em situação excepcional. Neste caso, os consumidoresdeverão ser previamente avisados, com substituição do profissional ouestabelecimento por outro do mesmo nível.
+DIREITO E GARANTIAS:
Normalmente, as ações mais comuns contra os Planos de Saúde são por causa de negativas de autorização para realizar ou ressarcir procedimentos, exames, próteses e materiais cirúrgicos. Há também inúmeros casos de aumentos excessivos de mensalidade, cancelamento inesperado da apólice, expulsão de idosos do plano, descredenciamento de hospitais, entre outras.
Há também ações a respeito de carência exigida quando não é exigível, algo muito comum nas portabilidades. Também em negativas de cirurgia bariátrica e outros procedimentos estéticos obrigatórios.
Tendo em vista a frequência dessas litigâncias, achamos interessante lhes informar um pouco mais sobre os alguns Direitos e Garantias que deveriam ser invioláveis pelos Planos de Saúde, mas que vêm sendo negligenciado pelos mesmos.
Área geográfica e abrangência: Os planos de Saúde tem o dever de cobrir consultas, exames e internações apenas em sua área de abrangência geográfica. Entretanto, em casos de Urgência e Emergência, atestados pelo médico assistente no dia corrido, o Plano deve atender em qualquer lugar.
Cobertura e Procedimentos garantidos: O Art.10 da Lei dos Planos de Saúde define o “Plano Referência” com os serviços mínimos que todos os planos tem que fornecer:
- Assistência Médico-ambulatorial e hospitalar;
- Consultas, Exames e Tratamentos.
Prazo Máximo de atendimento: A Lei Federal 9656/98 que regula a atuação dos Planos de Saúde define prazos máximos de atendimento aos pacientes, desde que sejam atendidos na rede conveniada ao Plano, e não em seus médicos e profissionais de preferência.
| Serviços: | Prazo máximo de atendimento (em dias úteis): |
| Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia, ginecologia e obstetrícia. | 07 (sete) |
| Consulta nas demais especialidades | 14 (quatorze) |
| Consulta com fonoaudiólogo | 10 (dez) |
| Consulta com psicólogo | 10 (dez) |
| Consulta com terapeuta ocupacional | 10 (dez) |
| Consulta com fisioterapeuta | 10 (dez) |
| Consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista | 07 (sete) |
| Serviço de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial | 03 (três) |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 (dez) |
| Procedimentos de alta complexidade (PAC) | 21 (vinte e um) |
| Atendimento em regimento hospital-dia | 10 (dez) |
| Urgência e emergência | Imediato |
| Consulta de retorno | A critério do profissional responsável pelo atendimento |
Exclusões de cobertura: Todas as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor, devem ser ostensivamente redigidas no pacto, de modo a lhe propiciar imediata e fácil compreensão de seu alcance. Inteligência do artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor.
Portanto, se não estiver explícita e clara a exclusão do serviço no contrato, não cabe a negativa por exclusão de Cobertura.
Doenças e lesões preexistentes: Há muita polêmica em questões que versam sobre Doenças e Lesões pré-existentes, mas se o paciente sabia da doença (tinha o diagnóstico) não é devida a cobertura.
Contudo, o entendimento é que o paciente tenha conhecimento do seu problema de saúde. Muitos pacientes vivem anos com HIV, Hepatite, Câncer, Diabetes, Doenças do Coração ou inúmeras outras e não sabem. O desconhecimento permite a manutenção da cobertura.
Tratamento do Câncer: Quase 38% dos pedidos de tratamento de Câncer são negados pelos Planos de Saúde, sob as mais diversas alegações. Não apenas o tratamento, mas também o fornecimento de remédios e a cirurgia. Isso porque os custos do tratamento são altos. A princípio, não há motivo para negar o tratamento.
Cirurgias: Todas as cirurgias necessárias devem ser cobertas pelos planos de saúde.
As alegações dos planos que não há comprovação de eficácia ou meios alternativos de tratamento não podem ser aceitas. O Médico assistente que deve decidir o que é melhor para o paciente.
Existem alguns procedimentos estéticos que são essenciais à saúde podem ser exigidos, por exemplo:
- Silicone e reconstrução da mama retirada devido a câncer;
- Cirurgia da Miopia entre 5 e 10 graus;
- Retirada de pele após redução de estômago.
Internação em UTI: A internação em UTI (ou CTI) é obrigatória e faz parte do plano referência, sendo vedado aos Planos de Saúde definir limitação de prazo, valor máximo e quantidade. (art.12, lei 9656/98)
Em caso de negativa de cobertura, além do reembolso das despesas, é cabível o dano moral.
A colocação de Órteses e Próteses é também obrigação dos Planos de Saúde, que devem respeitar a indicação do médico assistente. Há muita polêmica a respeito da qualidade de algumas próteses importadas, consideradas mas não comprovadamente, melhores que as nacionais. Em suma, o plano deve respeitar a decisão do médico assistente.
Os planos devem respeitar a Resolução 1959/2010 do CFM.
Continuidade do Plano Coletivo Empresarial:
Quando o empregado é demitido do emprego que o vincula ao plano de saúde empresarial, e está em tratamento de saúde, deve lhe ser facultada a possibilidade de continuar vinculado ao plano, se assumir o pagamento integral da mensalidade, inclusive a parte do empregador.
Nutricionista, Fonoaudiólogo e Psicoterapeuta.
Os tratamentos prolongados, por exemplo, têm um número mínimo anual de sessões que devem ser bancadas pela operadora.
São 24 sessões de fonoaudiólogo, 12 de terapeuta ocupacional, 40 de psicólogo e 12 consultas ao nutricionista. Exija do seu Plano, e se precisar, procure um advogado.
Planejamento Familiar
Ligadura de Trompas, vasectomia e colocação de DIU. Todos esses procedimentos devem ser fornecidos pelos Planos de Saúde.
Para mais informações estamos à disposição por telefone, email, whatsapp e pessoalmente.
EQUIPE QUIRINO E PAIXÃO ADVOGADOS