O plano de saúde pode definir ou restringir qual o tipo de tratamento ou cirurgia será aplicado no meu caso?
O número de processos judiciais envolvendo plano de saúde continua a aumentar. Dados do Tribunal de Justiça de São Paulo dão conta de que o número de ações contra os planos aumentou 900% nos últimos 8 anos.
São vários os problemas que envolvem a relação do consumidor com seu plano de saúde. Reajuste de mensalidade; negativa de atendimento, falta de hospitais e médicos credenciados, etc.
Um dos conflitos com plano de saúde que segue esta onda de aumento de processos envolve a escolha ou definição do tratamento que será aplicado ao paciente.
É cada vez mais comum.
Seu médico diagnostica sua doença e opta por determinado tipo de cirurgia. Após encaminhar o pedido, cumprir as exigências da burocracia, seu plano de saúde nega a cobertura, alegando que aquele procedimento específico não será aceito, mas somente um outro tipo de técnica ou tratamento.
Acontece que seu médico foi claro na indicação. Para seu caso, o melhor tratamento é aquele.
E aí? O plano de saúde pode negar? Ora, se existe outra opção de tratamento, é razoável que o plano cubra uma delas e não outra?
A Justiça já enfrenta esta questão faz tempo. E hoje as decisões prevalecem no sentido de que deve ser realizado o tratamento prescrito pelo seu médico. É o médico a pessoa capaz de identificar qual o tratamento oferece menos riscos e é mais adequado para sua situação.
Assim, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão ou não cobertura. É legítimo e legal.
Agora, é considerada uma regra abusiva aquela que exclui técnicas, cirurgias e até mesmo exames – especialmente quando o médico entende ser aquele tratamento essencial para a saúde do paciente.
É seu médico que definirá qual a cirurgia será utilizada.
O que fazer diante desta situação?
Bom, a tentativa de solução amigável é sempre a melhor. Reúna a documentação médica e argumente junto ao seu plano de saúde. Exija que a resposta seja dada por escrito.
Se não adiantar ou, ainda, caso a situação seja de emergência e você não tenha tempo para esperar, a recomendação é procurar seu advogado de confiança.
Reúna seu contrato, a prescrição do médico (se possível, obtenha com seu médico uma declaração detalhada justificando a necessidade do tratamento) e a negativa do plano de saúde.
Não existe “receita de bolo”. Cada caso deve ser analisado individualmente.
Esperamos ter ajudado!
Equipe Quirino e Paixão Advogados