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Nos últimos anos, o tratamento médico na modalidade “HOMECARE”, ou seja, realizado no domicílio da pessoa doente, tem causado intensa discussão entre os requerentes e as empresas operadoras de planos de saúde, que, muitas vezes, recusam-se a ofertar o serviço.

Tais empresas se utilizam do argumento de que não há previsão legal expressa de que são OBRIGADAS a procederem com o custeio da assistência à saúde no ambiente domiciliar.

Em primeiro lugar, cumpre ressaltar que existem três tipos de tratamentos na modalidade “HOMECARE”: atenção domiciliar, assistência domiciliar e internação domiciliar, conforme abaixo esclarecido:

a) ATENÇÃO DOMICILIAR – mais abrangente, contempla as duas modalidades a seguir; traz ações de promoção à saúde, prevenção, reabilitação, tratamento de doenças, etc.;

b) ASSISTÊNCIA DOMICILIAR – conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domicílio em favor do paciente;

c) INTERNAÇÃO DOMICILIAR – conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Essa última consiste na atenção em tempo INTEGRAL ao paciente com quadro clínico extremamente complexo e com necessidade de tecnologias especializadas.

Ainda que a ANS trate a concessão dos serviços “HOMECARE” como uma faculdade das operadoras de planos de saúde, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp nº 1.537.301/RJ, firmou a jurisprudência de que as citadas operadoras serão OBRIGADAS a ofertarem os serviços quando há possibilidade de a internação domiciliar substituir a internação hospitalar, desde que cumpridos os  seguintes requisitos:

• de haver condições estruturais da residência;
• de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente;
• da indicação do médico assistente;
• da solicitação da família;
• da concordância do paciente;
• da não afetação do equilíbrio contratual

Em sendo verificada a ocorrência de todos estes requisitos, a negativa de cobertura do sistema home care se mostra medida abusiva por parte do plano de saúde.

A partir do momento em que a doença que acomete o consumidor, é prevista no rol de doenças cobertas no rol da ANS e não existe qualquer previsão de exclusão da doença no contrato, todos os tratamentos necessários, então, serão cobertos também. Isso porque quem determina o tratamento necessário para determinada moléstia é o médico que acompanha o paciente, pois é a pessoa que tem capacidade técnica para definir o que é ou não adequado ao caso. Não cabe ao plano de saúde definir a adequação ou não do tratamento.

A principal orientação que podemos dar, de uma forma geral, é que quando seu plano de saúde negar alguma cobertura, antes aceitar aquilo como uma verdade absoluta, procure a orientação de um profissional, para verificar se no caso existe alguma abusividade por parte da operadora.

Equipe Quirino e Paixão Advogados