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Você sabe o que é “home care”? Este termo refere-se a uma modalidade de tratamento de saúde que é feito diretamente na residência do paciente, ao invés de ser em um hospital, clínica e afins.

Por muitas vezes o médico que acompanha o tratamento de uma pessoa determinada que a mesma deve receber este tipo de tratamento, que certamente é extremamente oneroso caso não seja coberto pelo plano de saúde.

Geralmente ocorre a seguinte situação: Um paciente está em tratamento hospitalar, com internação, via plano de saúde. Em determinado momento o médico verifica que será possível seguir o tratamento em casa, mas com acompanhamento (que será detalhado pelo médico). Ocorre que em quase totalidade dos casos o plano de saúde nega este atendimento, sob a alegação de que o mesmo não está previsto nem contrato, nem em rol da ANS. Nesse momento também o plano já não cobre mais a internação, diante da sua desnecessidade. Nesta situação o paciente fica, então, desamparado.

O que fazer neste tipo de situação?

O primeiro passo é solicitar que médico faça um laudo médico o mais detalhado possível. Neste laudo deve constar todo o acompanhamento que o paciente precisa, periodicidade de visitas médicas e de outros profissionais, quais medicamentos e equipamentos são necessários e tudo mais que o médico considerar pertinente. Deve, inclusive, justificar o porquê de aquele tratamento ser o mais adequado para o caso.

Com este laudo em mãos, o consumidor deve fazer um requerimento junto à operadora do plano de saúde e aguardar a resposta. Se esta for negativa, caberá o ingresso com uma demanda judicial, para requerer a prestação de serviço.

Logicamente que este pedido judicial será amparado por um pedido liminar, dada a urgência do caso. Assim, brevemente o juiz deve analisar o pedido e, estando presentes os requisitos para concessão da medida, o plano já é citado com a obrigação de providenciar o “home care”.

Ainda que a ANS trate a concessão dos serviços “HOME CARE” como uma faculdade das operadoras de planos de saúde, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp nº 1.537.301/RJ, firmou a jurisprudência de que as citadas operadoras serão OBRIGADAS a ofertarem os serviços quando há possibilidade de a internação domiciliar substituir a internação hospitalar, desde que cumpridos os  seguintes requisitos:

• de haver condições estruturais da residência;
• de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente;
• da indicação do médico assistente;
• da solicitação da família;
• da concordância do paciente;
• da não afetação do equilíbrio contratual

Em sendo verificada a ocorrência de todos estes requisitos, a negativa de cobertura do sistema home care se mostra medida abusiva por parte do plano de saúde.

A partir do momento em que a doença que acomete o consumidor, é prevista no rol de doenças cobertas no rol da ANS e não existe qualquer previsão de exclusão da doença no contrato, todos os tratamentos necessários, então, serão cobertos também. Isso porque quem determina o tratamento necessário para determinada moléstia é o médico que acompanha o paciente, pois é a pessoa que tem capacidade técnica para definir o que é ou não adequado ao caso. Não cabe ao plano de saúde definir a adequação ou não do tratamento.

A principal orientação que podemos dar, de uma forma geral, é que quando seu plano de saúde negar alguma cobertura, antes aceitar aquilo como uma verdade absoluta, procure a orientação de um profissional, para verificar se no caso existe alguma abusividade por parte da operadora.

Equipe Quirino e Paixão Advogados